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推动商业健康保险发展的建议
  发布时间:2017-03-28 18:28
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“十二五”期间,在国家的大力支持下,商业健康保险得到了较快发展,但仍然存在着一些困难和不足,如自身发展理念还不清晰、经营模式还不成熟、专业能力有待进一步加强等。这些问题在一定程度上制约了商业健康保险的发展,与人民群众的健康保障需求还有较大差距,服务国家医改全局的作用发挥得不够充分。

3.1 要进一步厘清政府与市场的关系,明确商业健康保险定位

我国的医疗保障制度是从计划经济时代的国家统包统揽制度转型而来,在推进医疗保障制度的转型和建设中,政府发挥了主导作用,也使得政府与市场关系不明确,制约了商业健康保险的发展。因此建议一是要进一步厘清政府与市场的关系,合理确定政府边界,明确政府主导的基本医保“保基本”的定位,即基本医保应立足于为城乡居民提供基本的医疗保障,不能大包大揽,既增加政府负担,又挤占商业健康保险发展空间。二是要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,引入市场机制,推动PPP模式在医疗保障体系中的应用。

3.2 要苦练内功,不断增强自身专业能力

打铁还需自身硬,保险业要把专业能力摆在更加突出的位置,苦练内功,打造核心竞争力。一是组建专业人才队伍。要加强人才配备和引进,建立专业培训体系,强化“造血”机制,提升健康险从业人员的专业素质。二是完善专业组织机构。专业化经营是商业健康保险做大做强的根本保证,保险公司要完善健康险组织架构,形成相对独立的架构体系、核算体系和人才体系,走专业化经营之路。三是搭建专业风控体系。要将商业健康保险的风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔和客户服务等环节之中,构建一个全过程和全方位的风险管控体系,发挥医保的第三方作用,控制不合理医疗费用支出,提高运营效率。四是建立专业信息系统。在对外合作上,要逐步实现与社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换;在业务处理上,要实现准确高效和智能审核;在数据利用上,要逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用。

3.3 要立足于国家医疗保障体系建设,不断探索出服务医改和医疗保障体系的新路径

2009年以来,国家大力推动医药卫生体制改革,各地政府积极作为,医改在全国深入推进,医疗保障体系建设加快健全和完善。保险业要充分发挥自身优势,利用好市场机制作用,一是加强与各地政府及相关部门的合作,利用技术、网络、人才等优势,配合推进支付方式改革和分级诊疗、双向转诊、公立医院改革、医师多点执业、医药分家等改革,积极探索参与医改、服务医改的新路径。二是推进产品创新,围绕城乡居民的需求特点和消费热点,进一步做好市场细分和研究,加大产品开发力度,提供多样化、个性化的健康保障选择,完善医保制度。(详见《中国医疗保险》2015年第12期)

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