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我国商业健康保险取得的主要成效
  发布时间:2017-03-28 18:28
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1 商业健康保险保持较快增长,满足人民群众日益增长的健康保障需求

随着经济社会的不断发展和国家加快推进医疗保障体系的建设,商业健康保险取得了较大的发展。一是业务规模较快增长。健康保险保费收入从2010年的677.47亿元增长到2014年的1587.18亿元,2015年1-9月为1836.71亿元,年均增长速度超过30%,超过了国民经济和保险业的平均增长速度。有100多家保险公司开展了商业健康保险业务,备案销售的健康保险产品超过2300个。2010-2015年三季度,累计支付赔款2420亿元,为投保人积累了超过4300亿元的医疗保障资金(部分为长期健康保险保障)。二是服务领域不断拓展。保险业在大力发展健康险业务的同时,积极探索与健康管理相结合,从简单的费用报销和经济补偿,向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展,提高参保人健康水平,减少发病率。积极开展重大疾病保险,探索开展长期护理保险。此外,开发高端医疗产品,推动高端医疗市场的发展,目前国内高端医疗保险保费在20亿元左右,一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。

2 开展城乡居民大病保险,有效缓解“ 因大病致贫、因大病返贫”问题

2012年8月,大病保险正式在全国试点,经过三年的努力,大病保险制度已经从试点起步阶段进入到全面推开阶段。截至2015年三季度,共有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展了大病保险,覆盖城乡居民8亿人,占应覆盖人数的近80%。全国累计有400多万人直接受益于大病保险,各地大病患者医疗费用的实际报销水平普遍提高了10-15个百分点,全国最高赔付达80余万元,切实减轻了老百姓的经济负担,对兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

3 稳妥参与各类医保经办服务,提升医保运行效率和服务质量

从2001年开始,保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,主动承担社会责任,接受政府委托,积极稳妥参与各类医疗保障经办管理,取得了一定成效,涌现出了江阴、新乡、洛阳、郑州、平谷等典型。2010年至2015年9月底,保险业累计受托管理医保基金860亿元,支付补偿金550亿元;商业保险保费收入711亿元,支付赔款575亿元,累计服务人群超过3亿人次。保险业参与医保经办,减轻了政府负担,降低了运行成本,方便了参保群众,放大了医保基金保障效应,为医保体系的经办探索出了一条新路径。

4 创新服务模式,不断提升服务医改和医保体系的能力

一是参与医疗行为管控,降低不合理医疗费用。如江西新余,保险公司在经办基本医保、承办大病保险时,通过全程医疗风险监控,较好地解决了医疗费用涨速快、过度医疗现象普遍、专业服务人员紧缺及医疗监督方式落后等问题。

二是全面参与医疗保障体系经办工作,形成保障合力。如辽宁盘锦,在当地政府的支持下,积极参与医保经办,服务领域不断拓宽,目前经办或承保的社会保障业务已涵盖了基本医保、大病保险及大额补充医疗保险、低保及优抚对象救助、工伤补充保险等,实现了与地方人社、卫生、民政等政府部门现有保障体系的无缝对接,发挥协同互补作用,形成保障合力,筑牢社会安全网。

三是积极推动分级诊疗、医药分家。如广东江门,在当地政府的指导和支持下,保险公司积极推行社区家庭医生服务,在社区建立家庭医生诊所,为社区居民提供诊治、健康管理、预防保健、病人康复和慢性病管理等服务,同时签约定点药店,探索推动医药分家。江门的做法为我国医药卫生体制改革提供了社区首诊、分级诊疗、双向转诊和医药分家的改革试验平台。

5 拓展服务领域,积极参与医改工作

一是创新推进医疗执业保险,有效防范和化解医患纠纷。保险业积极推动医疗责任保险工作,引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷,对维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用,是社会治理机制创新的有益探索。

二是积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革,推进社会办医。保险业发挥保险资金规模大、长期可持续等特点,积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革。如阳光人寿与山东潍坊人民医院和潍坊医学院共同筹建阳光融和医院、泰康人寿收购南京仙林鼓楼医院等。保险业投资、参股医疗机构可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制,缓解卫生资源投入不足的矛盾,形成合理的多元办医结构和医疗服务竞争机制。同时,也有利于商业保险机构控制商业健康保险不合理理赔风险,延伸健康保险服务链条。(详见《中国医疗保险》2015年第12期)

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