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医保数据标准化推动健康险发展研究
  发布时间:2017-03-28 18:28
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1.标准化技术提升行业运营效率。标准化技术是健康险的第一生产力,在一次诊疗过程中,产生的医疗信息可以用浩如烟海来形容。美国健康险业通过一系列标准医学编码和单证简化健康险运营的方法,极大地提升了业务处理效率。

(1)医学编码。健康险经营过程中必须了解客户诊断、手术、医疗服务、药品、治疗结果等一系列信息,而这些信息必须通过一系列复杂的医学编码系统进行分类比较。美国的医疗行业与健康险行业编制和实施了一系列的医学编码标准,使健康险业务的数据采集口径标准化,标准化后计算机就可以很清晰地对医疗过程进行分析,大大简化了健康险的管理。

(2)标准化单证。美国健康险行业为简化理赔处理和统一数据采集,编制了HCFA-1500和UB-92,其中HCFA-1500(Health Claim Form Of America)是在美国的健康保险业务中最常用的一张表格,主要包含患者基本信息、医疗保险信息、保单信息、诊断信息和医疗服务项目和药品等明细内容,所有内容全部模块化。内容的统一满足了不同类型的健康保险机构业务处理的需要,可以满足国家提供的Medicare、Medcaid、军人保险和商业健康保险等各种保险业务处理需要,并且可以满足对多份保险进行理赔的业务需要。

患者在医疗机构就诊后,医生按照行业统一提供的打印程序和账单标准打印患者的就诊信息,包含诊断、服务、费用等全部信息,并邮寄到医疗保险机构在全国的统一邮箱,美国本土内一般是1-2个工作日送达。

保险公司业务处理中心通过两套不同的高效率OCR系统将图像文件进行识别,因表格污损、折叠等原因,会造成系统信息识别错误,当两套系统识别结果不一致时,通过人工识别录入以保证信息识别的准确性。当所有的数据识别后,就可以根据每位患者的健康保险待遇情况,由业务系统自动完成理赔处理工作。

(3)信息交换标准。在健康险公司和医疗机构有保险和电子病历信息需要交换,美国制定了ASC X12N和医疗健康信息交换标准HL7分别来交换这两类信息,将健康险从纸质账单时代带领到电子商务时代。

2.信息化降低行业运营成本。20世纪90年代,保险公司开始通过互联网与医疗机构实施电子数据交互。在美国,保险与医疗的信息交换标准被归属为B2B的电子商务领域,为提高信息交换效率,健康险行业推出了ASC X12N电子商务标准和HL7美国健康医疗信息交换标准,用于与医疗机构进行健康险的电子数据交换,电子商务为健康险建立了一种全新的运营方式。健康险的理赔成本从纸质账单到HCFA-1500模式下降低了50%,为健康险行业节约了千亿美元的运营成本。通过电子数据交换可时时了解客户接受到的医疗服务,达到有效控制不合理医疗费用,提升保险公司风险管理能力的目的。而保险公司通过对医疗网络内所有医疗机构的信息进行挖掘和分析,将每个医疗机构或医生地址、技术水平、价格、医疗质量等数据整理成公开的信息提供给客户,方便客户选择最合适的医疗机构就诊。

3.标准化推动健康险业务自动化处理。通过标准化的医学编码,健康险公司将不同的疾病编辑制作成电子化的临床路径知识库,系统可自动为客户提供有效的健康管理方案,并协助医生为客户提供最优质的治疗方案。以美国快捷药方公司为例,医生给患者在开药时,药品名会传输到快捷药方的服务器,系统会反馈一条关于此药品对患者的治疗是否合理或有临床风险的提示,信息往返仅需0.6秒。通过这种自动化的技术,可协助医疗机构提高医疗质量,降低因人工失误导致的医疗事故,也使得健康险公司经营专业化程度越来越高。(详见《中国医疗保险》第10期66页)

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